Super Reforço: Sarampo

Doença infecciosa aguda, de natureza viral, grave, transmissível e extremamente contagiosa, muito comum na infância. A viremia, causada pela infecção, provoca uma vasculite generalizada [vesículas], responsável pelo aparecimento das diversas manifestações clínicas, inclusive pelas perdas consideráveis de eletrólitos e proteínas, gerando o quadro espoliante característico da infecção. Além disso, as complicações infecciosas contribuem para a gravidade do Sarampo, particularmente em crianças desnutridas e menores de um ano de idade.

DESCRIÇÃO DA DOENÇA

Caracteriza-se por febre alta, acima de 38,5°C, exantema máculopapular generalizado, tosse, coriza, conjuntivite e manchas de Koplik (pequenos pontos brancos que aparecem na mucosa bucal, antecedendo ao exantema). Didaticamente as manifestações clínicas do sarampo são divididas em três períodos:

Período de infecção: dura cerca de sete dias, iniciando com período prodrômico, onde surge a febre, acompanhada de tosse produtiva, coriza, conjuntivite e fotofobia. Do 2° ao 4° dia desse período, surge o exantema, quando se acentuam os sintomas iniciais. O paciente apresenta prostração e lesões características de Sarampo: exantema cutâneo maculopapular de coloração vermelha, iniciando na região retroauricular.
Remissão: caracteriza-se pela diminuição dos sintomas, com declínio da febre. O exantema torna-se escurecido e, em alguns casos, surge descamação fina, lembrando farinha, daí o nome de furfurácea.
Período toxêmico: o Sarampo é uma doença que compromete a resistência do hospedeiro, facilitando a ocorrência de superinfecção viral ou bacteriana. Por isso, são freqüentes as complicações, principalmente nas crianças até os dois anos de idade, em especial as desnutridas e adultos jovens.

A ocorrência de febre, por mais de três dias, após o aparecimento do exantema, é um sinal de alerta, podendo indicar o aparecimento de complicações. As complicações mais comuns são: infecções respiratórias; otites; doenças diarreicas e neurológicas.

É durante o período exantemático que, geralmente, se instalam as complicações sistêmicas, embora a encefalite possa aparecer após o 20º dia.

SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA

O sarampo é uma das principais causas de morbimortalidade entre crianças menores de cinco anos de idade, sobretudo as desnutridas e as que vivem nos países em desenvolvimento.

É uma doença de distribuição universal, que apresenta variação sazonal. Nos climas temperados, observa-se o aumento da incidência no período compreendido entre o final do inverno e o início da primavera. Nos climas tropicais, a transmissão parece aumentar depois da estação chuvosa. O comportamento endêmico - epidêmico do sarampo varia, de um local para outro, e depende basicamente da relação entre o grau de imunidade e a suscetibilidade da população, bem como da circulação do vírus na área.

Nos locais onde as coberturas vacinais não são homogêneas, e estão abaixo de 95%, a doença tende a comportar-se de forma endêmica, com a ocorrência de epidemias a cada dois ou três anos, aproximadamente. Na zona rural, a doença apresenta-se com intervalos cíclicos mais longos.

O sarampo afeta ambos os sexos igualmente. A incidência, a evolução clínica e a letalidade são influenciadas pelas condições socioeconômicas, nutricionais, imunitárias e àquelas que favorecem a aglomeração em lugares públicos e em pequenas residências.

No Brasil, o Sarampo é uma doença de notificação compulsória desde 1968. Até 1991, o país enfrentou nove epidemias, sendo uma a cada dois anos, em média. O maior número de casos notificados foi registrado em 1986 (129.942), representando uma taxa de incidência de 97,7 por 100 mil habitantes. Até o início da década de 1990, a faixa etária mais atingida foi a de menores de 15 anos.

Até o final dos anos 70, essa virose era uma das principais causas de óbito, dentre as doenças infecto-contagiosas, sobretudo em menores de cinco anos, em decorrência de complicações, especialmente a pneumonia. Na década de 1980, houve um declínio gradativo no número de óbitos, com 15.638 registros. Essa redução foi atribuída ao aumento da cobertura vacinal e à melhoria da assistência médica ofertada às crianças com complicações pós - sarampo. Na década de 1990, ocorreram 822 óbitos, ou seja, cerca de um vigésimo do registrado na década anterior (Gráfico 1).

Em 1992, o Brasil adotou a meta de eliminação do sarampo para o ano 2000, com a implantação do Plano Nacional de Eliminação do Sarampo, cujo marco inicial foi à realização da primeira campanha nacional de vacinação contra a doença. Em 1997, depois de um período de quatro anos de relativo controle, observou-se o recrudescimento do sarampo no país, iniciando com surtos em São Paulo e expandindo-se para todos os estados, com 91.810 casos notificados, 53.664 confirmados, com taxa de incidência de 32,6 por 100mil/hab. e 61 óbitos.

O Ministério da Saúde, visando fortalecer a vigilância epidemiológica do sarampo criou, em 1999, um Grupo Tarefa com a designação de um técnico de vigilância do sarampo para cada uma das 27 UF, e dois para o nível nacional em cada estado. Nesse ano, dos 10.007 casos suspeitos de sarampo notificados, 908 (8,9%) foram confirmados, e destes 42% (378/908) por laboratório. Dos 8.199 casos suspeitos de sarampo notificados em 2000, 0,4% (36) foram confirmados, e destes 83% (30) por laboratório. Os últimos casos autóctones ocorreram em 2000, no Estado do Mato Grosso do Sul.

Entre 2001 e 2005, com exceção do ano de 2004, foram confirmados 10 casos de sarampo no Brasil. Desses, quatro foram classificados como casos importados (Japão, Europa e Ásia) e seis vinculados a esses, onde foram identificados os genótipos D4 e D5. Já em 2006, foram confirmados 57 casos em dois surtos isolados no Estado da Bahia, com genótipo D4, porém não foi identificada a fonte primária da infecção.

Em 2013, foram confirmados 220 casos de sarampo nos seguintes estados: São Paulo (5), Minas Gerais (2), Espírito Santo (1), Santa Catarina (1), Paraíba (9), Distrito Federal (1), Pernambuco (200) e Ceará (1). Os genótipos identificados foram D8, D4 e B3.

Mesmo após a interrupção dessa transmissão, é importante a manutenção do sistema de vigilância epidemiológica da doença, com o objetivo de detectar oportunamente todo caso de sarampo importado, bem como adotar todas as medidas de controle ao caso.

Célula gigante sincicial resultante da fusão de células infectadas pelo vírus do Sarampo

ORIENTAÇÕES

Com o aumento da sensibilidade e especificidade da vigilância do sarampo, não existe evidência da transmissão autóctone do vírus do Sarampo no Brasil. Mesmo após a interrupção dessa transmissão, é importante a manutenção do sistema de vigilância epidemiológica da doença, com o objetivo de detectar oportunamente todo caso de sarampo importado, bem como adotar todas as medidas de controle ao caso.

A realização da busca ativa de casos visa à manutenção da sensibilidade do sistema de vigilância epidemiológica,com o intuito de atingir a taxa de notificação, tal qual ocorre com a Paralisia Flácida e Aguda (PFA). Essa atividade deve ser registrada em formulário específico, conforme fluxo de envio, após consolidada e revisada pelos técnicos das Secretarias Municipais de Saúde. Todos os casos suspeitos, identificados durante a busca ativa, devem ser avaliados, investigados, realizando as medidas de prevenção e controle, caso não ainda tenha ocorrido.

O Ministério da Saúde recomenda que todos os casos notificados de sarampo sejam encerrados ou descartados pelo critério laboratorial ou vínculo epidemiológico. Ressalta-se que o encerramento/descarte de caso pelo critério clínico caracteriza falha da vigilância epidemiológica.

O Programa Nacional de Imunizações estabelece a meta de 95% da cobertura vacinal de forma homogênea em todas as localidades no município. Para avaliar e monitorar essa cobertura local, o Monitoramento Rápido de Cobertura (MRC) deve ser realizado de forma sistemática, com articulação entre as equipes de vigilância epidemiológica e imunizações, Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e da Estratégia de Saúde da Família (ESF).

O Conselho Diretivo da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) aprovou, em 2006, a resolução CD47.R10 que reafirma a manutenção da eliminação do sarampo nos países das Américas. Esse Conselho reconheceu a necessidade de manter ativa a vigilância epidemiológica do sarampo, da rubéola e da SRC, com implementação das estratégias de vacinação, entre outros.

A documentação para certificação estabelece os conceitos básicos, dados, indicadores e métodos necessários para dispor da documentação requerida pelo comitê internacional de expertises, que analisará a evidência documentada e determinará se cada um dos países alcançou a meta da eliminação do sarampo, a rubéola e da SRC, mediante a verificação e as análises da documentação consolidada dos países das Américas.

TRATAMENTO

Não existe tratamento específico para a infecção por sarampo. O tratamento profilático com antibiótico é contraindicado.

É recomendável a administração da vitamina A em crianças acometidas pela doença, a fim de reduzir a ocorrência de casos graves e fatais. A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda administrar a vitamina A, em todas as crianças, no mesmo dia do diagnóstico do Sarampo, nas seguintes dosagens:

Crianças menores de seis meses de idade - 50.000 Unidades Internacionais(U.I.): uma dose, em aerossol, no dia do diagnóstico; e outra dose no dia seguinte.
Crianças entre seis e 12 meses de idade - 100.000 U.I: uma dose, em aerossol, no dia do diagnóstico; e outra dose no dia seguinte.
Crianças maiores de 12 meses de idade - 200.000 U.I.: uma dose, em aerossol ou cápsula, no dia do diagnóstico; e outra dose no dia seguinte.

Para os casos sem complicação manter a hidratação, o suporte nutricional e diminuir a hipertermia. Muitas crianças necessitam de quatro a oito semanas, para recuperar o estado nutricional que apresentavam antes do sarampo. As complicações como diarréia, pneumonia e otite média, devem ser tratadas de acordo com normas e procedimentos estabelecidos pelo Ministério da Saúde.